性傾向去病化二十年：滯礙與前路
內容提要：
2001年《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）對性指向障礙診斷標準的更新，被視為是同／雙性戀在中國內地去病理化的開端。然而，仍有眾多同性戀、雙性戀、跨性別人士，並未因此而擺脫被強制扭轉治療的惡夢。
公民社會組織、法律人士，如何對援助遭遇扭轉治療的性小眾？
精神醫學界對性傾向扭轉治療態度如何？
強調接納的「肯定性諮詢法」的本土實踐如何？
為轉變性小眾被汙名、被矯正的現狀，我們還有多遠的路要走？
嘉賓簡介：
彭燕輝: 中國首例同志扭轉治療案當事人，曾任香港大學法律學院訪問學者 核 桃 : 北京同志中心跨性別部主管，全國跨性別熱線發起人 趙 虎 : LGBT權利促進會志願律師，大義律師（男同志）網絡發起人 賀 瑩 : 湘雅醫院精神科醫師，推行「肯定性諮詢法」的本土實踐與研究 賈福軍: 廣東省精神衛生中心主任，中華預防醫學會精神衛生分會副主任委員
性傾向去病化二十年：滯礙與前路（下）
五月，是國際反恐同、反恐跨、反恐雙的紀念日時間。今年，也是中國大陸在精神醫學診斷層面，把同性戀、雙性戀去病化的20周年。
精神醫學界對性傾向扭轉治療態度如何？
講著：賈福軍
大家好，我是賈福軍，是廣東省精神衛生中心主任。今天，我跟大家分享的是目前精神醫學界對性傾向扭轉治療的態度。
第一，關於精神疾病的診斷標準和分類。人類的疾病分為兩大類，一類是軀體疾病，另一類則是心理疾病。这两者有很大的不同，就是因為我們對人的心理活動或者說對大腦心理活動的物質基礎了解有限。
在身體疾病方面，主要由生物學指標或物理學指標衡量。以物理標準為例，血壓高就是收縮壓超過130、舒張壓超過90；再以生物標準為例，女性每毫升350紅血球以下，就是貧血。
也就是说，當我們在診斷疾病時，比如糖尿病、高血壓等等，都有一些具體的物理指標和生物指標，而且這些指標是相對恒定。即使是不同的人來衡量，這些指標在不同時間也是相對穩定的狀態。
但心理指標不一樣。因為心裡指標中的一些精神症狀，存在一個相對主觀性，並非是完全精準，在信度、效度方面有一些不足。但這是因為社會和科學發現的局限性，而導致的結果。
當然，這些心理招標也不等同於完全主觀。因為其仍然是依據心理學的規律、原理，來設定指標特征。此外，主觀性的來源，有時候與社會因素有關。在不同的社會發展階段，我們對一種現象的認識，有時候是正常，有時候是異常。
不過，當我們在區分正常和異常時，雖然是按照大多數人的狀況，但實際上也存在一定的差異。比如說有些人每毫升血液血球低於350萬，未必就是貧血；又比如血糖高於6.1了，但不一定就是糖尿病。
所以，如果從正態分布來講，大多數現象就是正常，相對而言少數現象就是不正常了。但我們對正常與異常也沒有精準地判定，實際上大多數情況也不一定就是異常。這是在精神疾病分類診斷中，第一個特征。
第二，關於中國精神障礙的分類診斷標準，也是自2001年頒布的《中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)》。目前，中國精神疾病的診斷分類標準，大多數還是參照了國際標準ICD-10。當然了，我們之後推廣ICD-11。
如果要追根溯源，國際的疾病診斷分類，受到美國疾病分類影響很大，尤其是美國的精神障礙診斷統計手冊。我們即將在全球推廣的ICD-11，很多內容實際上與美國目前的DSM-5內容相近，甚至大多數情況是一致的。
我們目前診斷的標準，是遵循了國際疾病分類。但在性傾向去病化的過程中，CCMD-3發揮了很好的作用。過去，同性戀、雙性戀被被稱為性指向障礙，但現在已經去病理化了，所以是一個重大的里程碑。
第三，對於性傾向的認識，實際上與社會的發展階段息息相關。不同的政體、制度、經濟模式、社會環境以及經濟發展程度，都不同程度地影響著我們對性取向的認識。
在一個社會中，文化的多元性是包括了性文化的多元性，自然也包含了性向的多元。如果社會的文化多元性不足，自然對性文化的多元性的接納度就會偏低。只有在一個社會接受度高的氛圍，一個才會願意主動暴露自己多元的性別、性向。
但在中國社會，原生家庭中父母的價值觀，也會對人的心理發展，起著很大的作用。如果一個人的性向與大多數人不一樣，而且不願意暴露，就意味著暴露會對自己的身心健康造成很大的影響，也說明了社會對性少數人群的接納度低。
第四，在中國目前的狀況下，我們首先需要要加強科普與宣傳，要讓個體對多元性别有一個科學的認識。其次，我們也要向社會傳播，在輿論上形成一個良好的、包容的、接納的氛圍。
但對於如何宣傳多元性別的概念，我們也要深思熟慮。因為目前，中國已經進行了第七次人口普查，人口老齡化的問題不容樂觀，未富先老的狀況非常嚴重。在這種情況下，社會輿論是希望放開二胎、放開生育。
在這種時代背景下，宣揚多元性別的概念，明顯與主流思想有衝突，也很難讓大眾接受。所以我們一方面要維護性少數的權益，另一方面也要與國家的政策方針協調，更大程度地為性少數者提供更好的社會氛圍和發展環境。
在一個社會中，對性少數者的包容，其實也是社會進步的重要表現。我希望，我們能不迴避、公開地討論這些問題，包括人口發展、生育觀、性取向等，以解決問題的態度去回應衝突，這樣才能真正地維護性少數者的權益。
ESTEEM肯定性咨詢的國內實踐與研究
講著：賀瑩
大家好，我叫賀瑩，是來自中南大學精神衛生研究所的一名精神科醫生、肯定性心理咨詢師。在2017年，我曾參與「秋白起訴恐同教材」的志願者工作。
今天，我跟大家分享的內容是「肯定性咨詢的國內實踐與研究」。我們的研究團隊包括中南大學湘雅護理學院李現紅教授團隊，以及長沙友好社群組織「左岸彩虹」。我是李現紅教授團隊的成員之一。
一、研究背景
（一）中國MSM人群中HIV感染形勢嚴峻
在HIV防控研究上，李現紅教授團隊已參與了20多年，卻也到了一個HIV干預的瓶頸期。即使他們宣傳HIV預防多年，也有提供免费安全套和安全性行為的教育。但中國MSM（男男性行為）人群中HIV感染形勢嚴峻，感染率一直在升高。
為此，李教授團隊決定開展一個新的研究，希望了解在HIV高感染率的背後，為何MSM人群要置自己的健康不顧，以及他們是否存在心理方面的風險。
（二）新的干預角度發現
1.性少數群體壓力（sexual minority stress，SMS）
性少數群體壓力，指的是性少數群體（MSM）因性取向而遭受的壓力。如社會歧視、排斥，以及家人、朋友對其的不接納。
2.性少數群體壓力——心理——高危行為關聯
在干預HIV的時候，我們了解到不少MSM人群受到SMS壓力下，不僅出現了如抑鬱、焦慮等心理健康的問題，而且還會導致他們出現一些衝動的、不計後果的高危性行為，從而使HIV的感染居高不下。
二、研究概述
（一）干預的發展
1.肯定性心理咨詢+認知行為療法（CBT）
目前，國際上有一些幹預研究，已經證明了肯定性心理咨詢和認知行為療法，能改善MSM人群心理健康并減少其高危行為。
2.耶魯大學Pachankis教授發展出ESTEEM心理干預方案
耶魯大學Pachankis教授，就基於肯定性心理咨詢和認知行為療法，發展出ESTEEM的心理幹預方案，以此降低焦慮、抑鬱和高危性行為。
（二）ESTEEM干預實施框架
我們也把ESTEEM心理干預方案引進到國內，以此幹預國內MSM人群的心理健康狀況和行為。
在ESTEEM幹預事實的框架中，其是基於性少數群體壓力的產生機制，結合肯定性咨詢法，進行長達十周的一對一干預性會談，每次會談的時間是45到60分鐘不等。
在這個過程中，我們需要先了解MSM人群的的情緒來源，以及他們如何對SMS的回應，再到他們因情緒會產生什麼行為等。最後，我們會有一個行為實踐，並在第十次會談中，預防MSM人群的症狀復發。
（三）針對MSM的幹預效果
通過CBT的幹預結構，可以讓MSM人群意識到自己的情緒，並為此找到替代方案，最後改變一些有損健康的行為。在美國，此幹預已被證明有效，不僅有效改善HIV陰性MSM的抑郁、焦慮癥狀，還降低了無套肛交發生率和酒精濫用頻率。
（四）跨文化調適
考慮到中國和國外的文化背景差異，以及本土MSM人群的需要，我們做了一個跨文化的調試工作，只保留了ESTEEM的6項核心治療原則和十次一對一的會談幹預，以此提高MSM理解程度并提高干預接受度。
此外，我們把ESTEEM音譯為意識堂，鼓勵MSM人群積極思考，通過和咨詢師合作，學習有效應對壓力的技能，從而改善身心健康。
三、研究结果
（一）預實驗概況
我們做了一個預實驗，8位MSM參與者目前HIV都是陰性，但他們都表達自己有輕到中度的焦慮、抑鬱。
我們對參與者進行了一對一的會談，發現他們面對SMS壓力有一些共性。我們把他們的性少數群體壓力及應對體驗，劃分為四個方面：感知到的性少數壓力，非支持性社會環境，習得的應對策略，以及SMS對身心健康的影響。
其中，我們發現中國MSM人群與國外MSM人群的共性。在感知到的性少數壓力中，比如有人對性取向無法認同；又比如在習得的應對策略中，有人會因SMS壓力而去嘗試出櫃，有人則會不斷追求成功。
但在中國的語境中，我們也發現「家文化與婚戀規範」是一个特性。目前，中國仍然盛行「傳宗接代」等風氣，尤其是「以家庭為中心」的儒家文化，這也造成中國的形婚現象比國外多一些，MSM人群隱藏自己性向的壓力也更大一些。
此外，國內MSM人群對CBT干預的了解很少，而且CBT干預在國內也缺乏，所以我們在推動MSM人群與咨詢師建立關係這一方面還需要努力。
（二）對於幹預內容的調適
1.內容調適
我們在幹預內容中，刪除了一些不符合中國文化情境的東西，比如在ESTEEM中原本有一個Assertiveness Bill of Rights（自信權利法案）的內容。所以我們覺得很遺憾，不能告訴來訪者其實是有權利做自己。
我們也增加了一些適應中國文化的內容。包括在會談1增加增加建立咨詢關系技巧，又比如在會談8、9中，增加“出櫃”、“協商安全套使用”等角色扮演活動。
2.形式調適
我們會考慮MSM特征、需求及幹預實施環境，來進行幹預形式的調適。比如我們會增加會談技巧的可操作性，有些人可能不知道怎麼描述愛這個詞，我們就會提醒他們用其他詞語來描述這種情緒。
又比如我們會調適會議形式、數量及時長。我們可以藉助網絡進行會談；我們也可以會合併部分會談，增加單個會談時長
3.理解度調適
我們也會多用類比、比喻解釋心理學術語和應對SMS技巧。我們還增加了在原始指導手冊中沒有的「家庭作業」，通過正念導師錄製「情緒誘導」的音頻材料作為家庭作業，增加MSM對調適後幹預的理解。
（三）預實驗結果
最終，我們的預實驗有八位參與者。每次會談結束之後，我們都會有一個實時評估；在干預一個月和三個月后，我們也會進行一個隨訪評估。
根據實時評估的結果，從總體看抑鬱與焦慮，皆呈下降的趨勢。但在第四和第五次會談時，抑鬱的情緒有點高，這可能與參與者經歷了負面情緒實踐有關。因此其在會談時會經歷一個痛苦的過程，隨後開始慢慢接納，最終達到降低抑鬱與焦慮的效果。
除了抑鬱與焦慮皆呈下降的趨勢，我們也能看到8名MSM在會談後，整體無套肛交的次數是下降的。但我們也注意到內化恐同SMS仍然比較頑固，在預實踐中沒有什麼變化，所以這是一個比較難解決的問題。
綜上所述，這是我們引用ESTEEM在國內實踐與研究，具有可接受性、可行性以及，初步顯示有效性。目前，我們的研究成果也發佈在APA/PsycNet雜誌上面。
四、結論
首先，中國的MSM面臨著很大的性少數群體壓力，這些未得到有效舒緩的壓力影響力他們的心理健康，增加了高危性行為發生的可能性。其次，國內很缺乏如ESTEEM這樣的干預研究。
為此，我們在未來希望把ESTEEM應用到MSM人群上，改善他們的心理狀態，減少其高危性行為，最終降低HIV的感染率。當然，我們預實驗目前的樣本量比較小，未來還需要把ESTEEM向其他更為保守、污名更嚴重環境的MSM招募。
目前，由於疫情影響，我們正在把ESTEEM網絡化，實行遠程干預。在這個過程中，主要通過來訪自己閱讀、自己學習，由咨詢師起到督導的作用。這種新的實踐，不僅讓干預過程更有效，也讓我們為服務更多的來訪者做準備。
問答環節Q&A
Q1:在中國，精神醫學行業很多會用美國的標準DSM-5或世界衛生組織的標準ICD10。衛生部門也發過相關的文件給各大醫院，希望可以用這些標準。但在執行層面，很多醫師、心理咨詢師沒有用這個標準，仍然把同志當病化。請問賈主任，如何能推動精神醫學的行業協會或心理咨詢的行業協會，做出一些改變呢？
賈福軍:是的，你提到的現象是存在，而且是普遍存在的。
首先，作為一個精神科的醫生，TA有診斷、治療的任務。但實際上，TA對整個社會的心理狀況不一定了解，再加上長期面對精神障礙群體，可能看到的每個人都可能是不正常的，這是一個因職業習慣而產生的局限認知。
除了要糾正上述問題，我們也要在精神醫學行業內，對多元性別的理念多加宣傳與科普，讓這些精神科醫生、護士有這個相關意識，才能慢慢地做出改變。
Q2:請問賀瑩博士，從精神科醫學的角度是如何看待去病化的呢？
賀瑩：在我看來，同性戀去病化是一個非常曲折的過程。我們可以從CCMD、DSM和ICD三個系統分析：
2001年，CCMD-3将“同性恋”予以删除，其中“自我和谐型同性恋”不再是精神障碍。但在性指向障礙條目下，自我失谐同性戀的說法仍然存在。也就是說，在精神病學領域，CCMD3定義了什麽叫同性戀，卻沒有真正去除同性戀，甚至只有失諧了才能稱為同性戀。這在我看來，有一點點傲慢
在DSM系統中，關注的是性取向的痛苦。也就是說，只要患者感到痛苦，醫生就可以放在診斷標準里，有理由形成精神障礙。這是我認為DSM系統比ICD系統更落後的一個地方。
至於ICD系統，關注的是一個不協調的性取向。比如你想當異性戀，但你偏偏是同性戀，這就是不諧調。但到了2018年，ICD-11將不協調的性取向去掉，換為性別不一致之後，更加證明了ICD系統更新慢但更為先進、更尊重性少數者。
目前，CCMD3讓人沿用了性變態這樣的詞匯。也就是說，CCMD-3的構架更接近於DSM系統，兩者都比ICD系統落後。
Q3:請問賀瑩博士，如何在中國的心理咨詢和精神醫學這個領域，推廣肯定性咨詢呢？
賀瑩:我們先前做預實驗，是線下一對一的方式，所以非常耗時。但我們以網絡化形式去處理，一個咨詢師可以同時接待很多來訪者，就會變得有效很多。
此外，北師大的方剛教授，也有在進行肯定性咨詢師的培訓。我覺得未來，所有的肯定性咨詢師可以聯合起來，一起在一個線上平台，進行對MSM人群的性少數壓力的干預，會是一個好的發展方向。
Q4:請問賀瑩博士，如何對同性戀者進行確認，需要經過怎樣的程序呢？
賀瑩:我們會通過當事人坦白或者對當事人的詢問。因為目前有很多醫院會通過量表的方式，得出當事人是否是真同性戀還是假的同性戀的答案。但這些量表實際上都是沒有任何醫學依據。
Q5：請問賀瑩博士，CCMD-3如今還保留「自我不和諧型的同性戀和雙性戀」的说法，为什么什麽中華精神醫學會還不改呢？
賀瑩:目前，在涉及手術方面，中國會更傾向采用自己的標準，而不是美國和WHO的標準。但據我在臨床的觀察，我們在精神醫學的臨床方面已經基本棄用CCMD-3了。在平時的診斷中，我們已經全面接入了DSM系統和ICD系統。
Q6：在2020年年末的《精神障碍诊疗规范》，在易性症的介绍里面，有提到说往往伴有抑郁症状。但在易性癥的诊断标准中，卻提到易性癥同时不应是其他精神障碍的症状，這兩者矛盾嗎？
賀瑩:在我們精神病學領域，這並非一個矛盾的現象。比如因為易性癥，同時伴發了一些焦慮、抑郁的狀況，這叫一個共病。但這與因其他精神障礙，導致出現易性癥的狀況，是完全不同的兩種情況。
比如我們在臨床中會遇到一個現象，有些患者出現幻聽、幻想，覺得自己是一個女生，要把生殖器割掉。我們認為這不是他的一個自主意識，或者說他的腦海中出現了另一個思維，是另一個思維導致其想要變女生。
所以，我們在精神病學這個領域上，會認為這不是一個自主的易性癥，所以排除了這種情況。
Q7：請問賀瑩博士，你怎麽看待2020年衛健委出的《精神障礙診療規範》中，還存在性身份障礙這部分內容呢？
賀瑩:以易性癥為例，至今只是去精神病化，但並沒有去病化。因為這需要一個醫療服務，那有醫療服務就會需要有一個診斷的前提。至於把其從精神障礙中挪出去還是保留，實際上都以為這是一個病，我們才能好進行一個醫療服務的跟進。
目前，全球也是一樣困境，不能完全去病化。如果完全去病化，醫療服務就無法保障。所以我猜一些專家覺得挪到性學這邊，可能又不適合，所以就先繼續把內容放在這裡了。但是我認為，我們以後還是要努力把性身份障礙移出去。因為病恥感確實很嚴重，還會導致一些性少數者因共病如抑鬱等被強制送進來。
Q8:請問賀瑩博士，如果遇到扭轉治療，你會怎麽做？
賀瑩:我會先告訴來訪者一個客觀的事實，就是扭轉治療本身無效，而且會加重被扭轉的當事人的痛苦。之後，我會跟他們繼續做科普，比如提到性傾向的生物學起源，讓他們意識到這是一個正常的現象。
此外，我們也會關注來訪者的精神狀態，比如他是否存在焦慮、抑鬱的狀況。如果來訪者有需要，我們也可以根據具體情況，幫助其緩解性少數群體壓力。
最後，我們醫院也要嚴格地把握強制治療方針，尤其是當事人沒有自傷和傷人的行為，不能對其進行強制收治。